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Vous êtes * :
Une Femme Un Homme 
Un adolescent  Un enfant 
Votre âge * : ans
Votre taille *: en mètre
Votre poids *: en kg
Votre IMC * :  (calculer mon IMC)
Quel est votre objectif* :
Quels sont vos horaires de travail?* :
6h/13h 8h/17h
9h/19h 13h/21h
21h/5h Sans travail
Avez-vous une maladie à signaler*:
oui non
Si oui laquelle?
Prenez-vous des médicaments?*:
oui non
Si oui lequel?
Etes-vous enceinte?*:
oui non
Avez-vous des enfants*:
oui non
Si oui combien?
Quels âges?
Activite Physique?*:
oui non
Où mangez-vous à midi?* :
Etes-vous d’un naturel stressé ou angoissé?*:
oui non
Fumez-vous?*:
oui non
Si oui combien?
Vous réveillez vous dans la nuit vers 2h ou 5h du matin?*:
oui non
Transit intestinal?* :
Ballonnements?* :
Urinez-vous autant que vous buvez ?*:
oui non
Ressentez-vous des fringales avant les repas?*:
oui non
Resalez-vous régulièrement votre alimentation?*:
oui non
Terminez-vous régulièrement vos repas par un aliment sucré?*:
oui non
Vous êtes plutôt attiré par des aliments*:
sucrés : oui non
salés : oui non
Telephone* :
E-mail* :
E-mail (confirmation)* :
Mot de passe* :
Mot de passe confirmation* :
Vos habitudes alimentaires
Veuillez saisir la quantité de produit pour déterminer vos habitudes
Petit déjeuner* :
 Pain
 Café, thé
 Beurre
 Confiture
 Jus de fruit, lait
 Fruit
 Sucre
 Yaourt
 Biscuits
Autre :
Collation de 10h* :
 Pain
 Chocolat
 Bonbons
 Fromage
 Boisson chaude
 Fruit
 Sucre
 Yaourt
 Biscuits
Autre :
Déjeuner* :
 Pain
 Crudités
 Légumes
 Charcuterie
 Viande, oeuf, Poisson
 Fruit
 Fromage
 Yaourt
 Féculents
Autre :
Collation de 16h* :
 Pain
 Beurre
 Confiture
 Nutella
 Jus de fruit, lait
 Fruit
 Céréales
 Yaourt
 Biscuits
Autre :
Grignotage de 18h* :
 Pain
 Beurre
 Charcuterie
 Fromage
 Biscuits apéritifs
 Fruit
 Chocolat
 Yaourt
 Biscuits
Autre :
Dîner* :
 Pain
 Crudités
 Charcuterie
 Légumes
 Viande, oeuf, Poisson
 Fruit
 Féculents
 Yaourt
 Fromage
Autre :
Grignotage de soirée* :
 Pain
 Chocolat
 fruits secs
 Fromage
 Jus de fruit, lait
 Fruit
 Glace
 Yaourt
 Biscuits
Autre :

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(*) : Champ obligatoire
Sandrine Chauzu - 91 avenue de Royat - 63 400 Chamalières

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